Quelques conseils pour réaliser un protocole clinique en anesthésie
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Emmanuel Marret | |
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La réalisation d'une étude ou d'un protocole de recherche commence toujours à partir d'une idée ou d'une question que l'on se pose. Cette idée devient alors la base de l'étude ou sa justification. Justification de l'étude L'un des buts des protocoles cliniques est d'améliorer les pratiques médicales et en conséquence la prise en charge des patients. Un nombre considérable d'études a ainsi été réalisé dans ce but. Réaliser un protocole clinique est toujours un travail important qui nécessite du temps et de l'investissement. Il n'est pas nécessaire aussi d'en perdre inutilement si le protocole que l'on souhaite étudier a déjà été complètement exploré. La première étape consiste donc à savoir si une étude a déjà été réalisée sur le sujet ou a essayé de répondre à la question posée. La recherche des études publiés sur un sujet, des essais en cours ou des métaanalyses est possible par la consultation des bases de données sur le net :
La discussion entre collègues permet aussi de compléter
ou d'affiner la réponse. De plus, la recherche sur Medline
et la lecture des articles permet d'évaluer l'état
actuel des connaissances. Elle permet ainsi de baliser les zones
non encore ou imparfaitement explorées, et donc, à
étudier. La recherche bibliographique aide aussi à
définir le traitement que devra recevoir le groupe contrôle
si un standard de soin (gold standard) est admis par tous. Quelle type d'études ? Plusieurs types d'études existent : des études randomisées,
des études cas-temoins ou des études de cohorte voire
des études de cas cliniques. Toutes ces études ont
des méthodologies différentes. Cependant, elles reposent
toutes toujours sur une même base : une idée ou la
justification de l'étude. L'étude randomisée La majorité des études cliniques actuellement publiées sont des études randomisées. En France, elles doivent être réalisées en accord avec la loi Huriet et donc soumis à un comité Consultatif des Personnes se Prêtant à la Recherche Biomédicale (CCPPRB). Tout projet d'études randomisées doit être soumis au CCPPRB et avoir une assurance. Une étude randomisée, contrôlée et réalisée en double-aveugle (voire en triple aveugle !) présente l'avantage d'évaluer l'effet (bénéfice ou risque) d'un traitement avec un minimum de biais. Ce type d'étude, avec les métaanalyses, sont actuellement considérée comme apportant la preuve la plus forte de l'efficacité ou de l'inefficacité d'une technique ou d'un traitement. L'essai randomisé et contrôlé est ainsi actuellement considéré comme le meilleur instrument de mesure dont on dispose actuellement pour évaluer un traitement. Cependant, l'essai randomisé et contrôlé ne peut être considéré comme la meilleure preuve d'efficacité d'un traitement que s'il a été réalisé sans biais. L'attribution aléatoire (randomisation) des traitements est nécessaire car elle permet d'obtenir des patients ayant la même probabilité d'être traitée dans un groupe ou dans un autre. Les deux populations obtenues sont ainsi a priori identiques sauf pour le facteur qui est randomisée (absence de biais de sélection). La randomisation doit respecter un certain nombre de règles. Elle doit être complètement aléatoire (utiliser une table de randomisation) et donc ne pas reposer sur un critère que l'on peut connaître lors de la randomisation (par exemple, en fonction de la date de naissance, du jour, de la chambre, du numéro de dossier…). Une randomisation inadéquate est responsable d'une surestimation de l'effet d'un traitement de plus de 40%. Le double aveugle ou double insu vise que les traitements paraissent identiques aux patients et au médecin. Il a pour but de diminuer le biais d'évaluation (mesure du critère fait de manière différente, par exemple, en remesurant une EVA pour la douleur si celle-ci est élevée chez un patient dans le groupe recevant le nouveau traitement antalgique), le biais de suivi (les deux groupes ne sont pas suivis de façon identique du fait de la connaissance du traitement que reçoit le patient) et le bais de détection (suspicion des événements non faits de manière identiques dans les différents groupes, par exemple, recherche plus fréquente des nausées dans le groupe traité avec un morphinique). En l'absence de possibilité de réaliser une étude en double aveugle, le biais de détection peut être diminué lors du choix de critère de jugement fort et peu discutable (décès, infarctus du myocarde,… ) ou évaluer le critère principal en aveugle si cela est possible. Cependant, le non-respect du double aveugle surestime l'effet d'un traitement d'environ 20%. Le double-aveugle est souvent difficile à réaliser en anesthésie locorégionale. En effet, il paraît peu éthique de réaliser un bloc juste pour réaliser le double-aveugle avec les risques qu'il comporte (hématome, traumatisme nerveux). Ainsi, la randomisation permet d'éviter les biais au départ de l'étude et le double-aveugle d'éviter les biais pendant toute la durée de l'essai. Avant de commencer une étude randomisée, quelques règles simples peuvent parfois faire gagner un temps précieux :
Etude Pilote ou Préliminaire Avant de passer l'étape inévitable du CCPPRB, il est bien souvent nécessaire de réaliser une étude ouverte sur quelques patients. Cette étude pilote présente l'intérêt d'évaluer la faisabilité de l'étude, d'aider au calcul du nombre de sujets nécessaires et d'estimer l'effet du nouveau traitement sur le critère de jugement principal. Réaliser une étude préliminaire présente plusieurs avantages :
Soumission au CCPPRB L'étude de la littérature et la réalisation d'une étude préliminaire sont souvent d'un appoint important avant le passage devant le CCPPRB. La préparation d'un protocole clinique repose sur plusieurs documents qui sont demandés par les CCPPRB :
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